Lithium

Die Geschichte beginnt

1949 in einem australischen Labor, als John Cade eine Ahnung hatte, dass Harnstoff bei der Behandlung einer  bipolaren Störung wirksam sein würde . Er brauchte ein Mittel, um die Lösung der Substanz in Wasser zu unterstützen, bei dem es sich um das Kochsalz Lithium handelte. Er stellte schnell fest, dass die Lösung eine beruhigende Wirkung auf Meerschweinchen hatte, aber weitere Experimente zeigten, dass Lithium und nicht Harnstoff der Wirkstoff war. Anschließend probierte er den Wirkstoff an Menschen aus, mit verblüffenden Ergebnissen.

Damit wäre die Geschichte vielleicht zu Ende gegangen, wenn nicht der dänische Psychiater Mogens Schou in einer Reihe von Studien in den 1950er und 60er Jahren die Wirksamkeit von Lithium als präventives Mittel (auch bei Patienten mit  wiederkehrenden Depressionen ) nachgewiesen hätte. Dies bereitete Anfang der 1970er Jahre den Grundstein für die behördliche Zulassung in Europa und den USA.

Der Erfolg von Lithium – zusammen mit der  etwa zeitgleichen Einführung von Antidepressiva  und  Antipsychotika  – eröffnete eine neue Ära der biologischen Psychiatrie.

Frühe Lithiumstudien berichteten über Erfolgsraten von bis zu 80 Prozent bei der Behandlung von  Manie , neuere Ergebnisse zeigen jedoch, dass Lithium bei etwa 40 bis 50 Prozent der Probanden wirksam ist. Es gibt eine Reihe von Theorien für diesen Rückgang, aber die glaubwürdigste stammt von Dr. Frederick Goodwin, ehemaliger Leiter des NIMH und Co-Autor von  Manic-Depressive Illness .

„Die Krankheit hat sich verändert“, sagte er auf der Jahrestagung 2008 der American Psychiatric Association. (Ich war im Publikum, aber ich verwende hier den Bericht von Robert Whitaker.) Er fuhr fort:

Heute haben wir viel schnellere Zyklen, als wir in der ersten Ausgabe [die 1990 erschien] beschrieben haben, viel mehr gemischte Zustände, als wir in der ersten Ausgabe beschrieben haben, viel mehr Lithiumresistenz und viel mehr Versagen der Lithiumbehandlung gab es in der ersten Auflage. Die Krankheit ist nicht mehr das, was Kraepelin beschrieben hat, und der größte Faktor ist meiner Meinung nach, dass die meisten Patienten, die an dieser Krankheit leiden, ein Antidepressivum erhalten, bevor sie jemals einem Stimmungsstabilisator ausgesetzt werden.

Bei einer APA-Sitzung sechs Jahre zuvor tadelte Dr. Goodwin die psychiatrische Berufsgruppe dafür, dass sie sich für die neueren Stimmungsstabilisatoren entschieden hatte, die von den Pharmaunternehmen gefördert wurden. (Kein Pharmaunternehmen besitzt die Rechte an Lithium.) Ein großes Problem, sagte er, seien Ärzte, die sich aufgrund seiner hohen Toxizität nicht um die sorgfältige Blutüberwachung kümmern könnten, die Lithium erfordert. (Das Medikament kann potenziell schädlich für die Nieren sein, wo es verstoffwechselt wird, und auch für die Schilddrüse).

Dr. Goodwins Streitpunkt war nicht die Frage, ob Ärzte es vorziehen, zuerst einen anderen Stimmungsstabilisator zu verwenden, sondern dass sich so viele dafür entschieden, überhaupt kein Lithium zu verwenden, insbesondere jüngere Ärzte. Bei den Patienten, die Dr. Goodwin sieht, handelt es sich in der Regel um diejenigen, die ihm von anderen Ärzten überwiesen wurden, die vermutlich alles versucht haben, was ihre Patienten versucht haben, und dabei versagt haben – außer, zu Dr. Goodwins völliger Bestürzung, Lithium, das bei weitem am besten erforschte bipolare Medikament.

Lithium hat sich in allen Phasen der Behandlung als wirksam erwiesen, einschließlich der akuten und Erhaltungsmanie sowie der akuten und Erhaltungsdepression, obwohl seine Wirkung am depressiven Ende schwächer zu sein scheint. Dies qualifiziert Lithium als den einzig wahren „Stimmungsstabilisator“, obwohl der Begriff lose auf die anderen bipolaren Medikamente angewendet wird. Die Verbindung hat auch eine stärkere antisuizidale Wirkung als andere bipolare Medikamente gezeigt.

Es wird angenommen, dass Lithium die Aktivität der hemmenden und erregenden Neurotransmitter GABA und Glutamat beeinflusst, die zusammen eine Schlüsselrolle bei der Regulierung der Homöostase in neuronalen Netzwerken spielen. Die Mechanismen sind komplex und vielfältig und umfassen Aktionen in den Ionenkanälen des Neurons (Poren in der Zellmembran) und im Inneren der Zelle über verschiedene „Signaltransduktionswege“, die an der Auslösung verschiedener biochemischer Kettenreaktionen beteiligt sind.

Laut dem Psychiatriehistoriker David Healy wurde der Begriff Stimmungsstabilisator Mitte der 1990er Jahre von Abbott erfunden, um Depakote zu vermarkten. Zuvor wurde der Begriff laut Dr. Healy in der psychiatrischen Literatur nicht erwähnt.

Ironischerweise gilt das Medikament nicht als Stimmungsstabilisator, da sich Depakote nur in der manischen Phase der Krankheit als wirksam erwiesen hat. Dennoch ist der Begriff nützlich, um Depakote und seine Schwestermedikamente von Antipsychotika wie Seroquel und Zyprexa zu unterscheiden. Weitere Stimmungsstabilisatoren sind Tegretol, Trileptal (Sohn von Tegretol) und Lamictal. Alle diese Stimmungsstabilisatoren kamen ursprünglich zur Behandlung von Epilepsie auf den Markt.

Wie Depakote haben auch Tegretol und Trileptal Wirksamkeit gegen Manie gezeigt. Die Psychiatrie unterstützte GSK bei der Förderung von Lamictal als Allheilmittel zur  Behandlung bipolarer Depression , doch die von GSK gesponserten klinischen Studien konnten dem Hype nicht gerecht werden. (Entgegen der landläufigen Meinung ist die FDA-Indikation für „bipolare Erhaltungstherapie“ und nicht für  bipolare Depression vorgesehen.) Dennoch könnte sich das Medikament als Ihr persönliches Wundermittel erweisen – so werden Geschäfte in einem von Unbekannten geplagten Bereich abgewickelt.

Nebenwirkungen des Stimmungsstabilisators

Das Folgende ist nicht als vollständige Zusammenfassung zu verstehen. Darüber hinaus treten möglicherweise überhaupt keine oder nur geringfügige Nebenwirkungen auf. Hier sind die häufigsten Hauptfälle:

Stimmungsstabilisatoren im Allgemeinen : Sedierung, Verlust der geistigen Leistungsfähigkeit, abgestumpftes Bewusstsein.

Lithium: Zittern, Gewichtszunahme, hochgiftig bei über den empfohlenen Blutspiegeln, langfristiges Risiko einer Nieren- und Schilddrüsenschädigung, regelmäßige Blutuntersuchungen erforderlich. Um Dehydrierung und Toxizität zu vermeiden, ist das Trinken reichlicher Mengen Wasser ein Muss. Sport, übermäßige Hitze und körperliche Erkrankungen können den Flüssigkeitshaushalt beeinträchtigen. Halten Sie immer eine Wasserflasche bereit.

Depakote: Zittern, starke Gewichtszunahme, Risiko einer Leberschädigung, gelegentliche Blutuntersuchungen erforderlich.

Tegretol: Kann den Stoffwechsel anderer Arzneimittel beeinflussen und deren Wirksamkeit verringern, einschließlich anderer Psychopharmaka und oraler Kontrazeptiva. Dementsprechend müssen diejenigen, die andere Medikamente einnehmen, möglicherweise eine Erhöhung der Dosierung in Betracht ziehen. In der Zwischenzeit können andere Medikamente den Tegretol-Spiegel erhöhen.

Die Kennzeichnung des Arzneimittels weist darauf hin, dass die gleichzeitige Verabreichung von Tegretol und Lithium das Risiko neurotoxischer Nebenwirkungen erhöhen kann.

Das Medikament enthält eine Black-Box-Warnung vor dem Risiko einer Agranulozytose (Beeinträchtigung der weißen Blutkörperchen), dieses Risiko ist jedoch äußerst gering.

Lamictal: Enthält eine Black-Box-Warnung vor dem Risiko eines schweren Hautausschlags, der bei 0,08 Prozent der Erwachsenen auftritt, die Lamictal als Ersttherapie bei bipolarer Störung erhalten. Bei Kindern und Jugendlichen ist das Risiko eines Hautausschlags höher und nur für diese Gruppe zur Behandlung einer bestimmten Form der Epilepsie zugelassen. Auf dem Etikett wird empfohlen, das Medikament beim ersten Anzeichen eines Hautausschlags abzusetzen und nicht wieder einzunehmen, es sei denn, der potenzielle Nutzen überwiegt eindeutig die Risiken.

Aufgrund des Risikos eines schweren Hautausschlags empfiehlt GSK eine schrittweise Steigerung auf die volle Dosis über einen Zeitraum von sechs Wochen, beginnend mit 25 mg/Tag in den ersten zwei Wochen und bis zu 200 mg/Tag in der sechsten Woche. Wenn Sie zusätzlich Depakote einnehmen, empfiehlt GSK, in der ersten Woche mit 25 mg jeden zweiten Tag zu beginnen und in der sechsten Woche auf 100 mg/Tag zu steigern.

Stimmungsstabilisatoren und Schwangerschaft

Keine Entscheidung ist risikofrei. Bitte konsultieren Sie sowohl Ihren Psychiater als auch Ihren Hausarzt. Das Folgende ist eine allgemeine Richtlinie, die aus einer Reihe von Expertenquellen stammt und nicht als medizinischer Rat ausgelegt werden sollte:

Die Stimmungsstabilisatoren fallen aus Sicherheitsgründen während der Schwangerschaft in die FDA-Kategorien C und D. In der Kategorie C wurden entweder keine ausreichenden Tierstudien durchgeführt oder es wurden Risiken in Tierstudien mit unzureichenden Humandaten nachgewiesen. In der Kategorie D gibt es Hinweise auf ein Risiko für den menschlichen Fötus, aber in bestimmten Situationen können die Vorteile die Risiken überwiegen.

Eine geplante Schwangerschaft ist die sicherste Option, bei der die Stimmungsstabilisatoren vor der Empfängnis reduziert und abgesetzt werden. Es kann zu spät sein, Stimmungsstabilisatoren abzusetzen, wenn man feststellt, dass man schwanger ist (z. B. nach fünf Wochen), da man sich zu diesem Zeitpunkt bereits in der teratogenen Phase (Geburtsfehler) befindet. Für das zweite und dritte Trimester wird empfohlen, wieder auf einen Stimmungsstabilisator zurückzugreifen.

Eine Stabilisierung vor der Geburt ist von entscheidender Bedeutung, da das Risiko eines postpartalen Rückfalls bei bipolaren Patientinnen, die während der Schwangerschaft krank sind, laut einer Harvard-Studie aus dem Jahr 1998 bei fast 70 Prozent liegt, im Gegensatz zu 27,8 Prozent für diejenigen, die während der Schwangerschaft gesund bleiben.

Lithium: Das Risiko fetaler Herzfehler, insbesondere der Ebstein-Anomalie, beträgt im ersten Trimester 0,05 Prozent und ist damit 10 bis 20 Mal so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung. Sollte von stillenden Müttern vermieden werden. Kategorie C.

Depakote: Im ersten Trimester besteht ein Risiko von drei bis fünf Prozent für eine fetale Spina bifida und ein nicht näher bezeichnetes Risiko für Herzfehler und Verhaltensstörungen. Vier Gramm Folsäure werden empfohlen (ein Gramm, wenn Sie nicht Depakote nehmen). Im Allgemeinen sicher zum Stillen, eine Überwachung der Serumkonzentrationen bei Säuglingen ist jedoch ratsam. Kategorie D.

Tegretol und Trileptal: Während des ersten Trimesters der Schwangerschaft besteht ein Risiko von ein bis zwei Prozent für eine fetale Spina bifida im ersten Trimester und ein mehr als doppelt so hohes Risiko für schwere angeborene Anomalien. Gilt als sicher zum Stillen. Kategorie D.

Lamictal: Größter Beweis für die Sicherheit in der Schwangerschaft. Das Stillen sollte abgebrochen werden, wenn beim Säugling Hautausschläge beobachtet werden. Kategorie C.

Das Ideal jeder Strategie zur Stimmungsstabilisierung besteht darin, den Zyklus zu kontrollieren, vorzugsweise mit nur einem Medikament.

In der Praxis zielen Ärzte darauf ab, Symptome in den Auf- und Abphasen des Zyklus zu behandeln, was zu einer langfristigen Erhaltungsstrategie führt, die typischerweise zwei Stimmungsstabilisatoren umfasst, zum Beispiel Lithium (zur Kontrolle von Manie) mit Lamictal (zur Kontrolle von Depressionen) oder um die therapeutische Wirkung zu maximieren (z. B. Lithium mit Depakote). Um die additiven Wirkungen der Einnahme zweier Medikamente zu berücksichtigen, werden jeweils niedrigere als die volle Dosis empfohlen.

Ähnliche Überlegungen verfolgen Ärzte auch bei der Kombination eines Stimmungsstabilisators mit einem  Antipsychotikum , obwohl es dabei zu Komplikationen kommt (die wir in unserem  Begleitartikel über Antipsychotika untersuchen ).

Die Kombination eines Stimmungsstabilisators mit einem  Antidepressivum  ist weitgehend in Ungnade gefallen (siehe  Behandlung einer bipolaren Depression ).

Da bipolare Störungen dazu neigen,  mit Angstzuständen  ,  Psychosen  und  Schlafproblemen einherzugehen , ganz zu schweigen von  Müdigkeit  und  kognitiven Beeinträchtigungen , gibt es theoretisch keine Begrenzung für die Anzahl der Pillen, die in einen Medikamentencocktail aufgenommen werden können. (Diskussionen zu diesen Medikamenten finden Sie in den jeweiligen Hyperlink Artikeln.) Ein aufmerksamer Arzt wird mit Ihnen zusammenarbeiten, um einen Cocktail zu kreieren, der für Sie funktioniert, aber die Verantwortung, einen zu finden, liegt bei Ihnen.

Auf der Fünften Internationalen Konferenz über bipolare Störungen im Jahr 2003 berichtete Gary Sachs, MD aus Harvard und Hauptforscher von STEP-BD, dass Patienten, die an dem Programm teilnahmen, durchschnittlich mit 4,2 Medikamenten behandelt wurden. Fünf Prozent nahmen acht oder mehr Medikamente und vier Prozent zehn oder mehr Medikamente, was ihn zu der Bemerkung „exotische Polypharmazie“ veranlasste. Weniger als 20 Prozent nahmen nur ein Medikament ein.

Verzichten Sie auf Ihren Stimmungsstabilisator?

Als allgemeine Regel empfehlen Ärzte den Patienten, ihren Stimmungsstabilisator beizubehalten, um zukünftige Episoden zu verhindern. Dieser Rat basiert in der Regel auf klinischen Beobachtungen von Patienten, die plötzlich ihre Medikamente absetzen. Zwangsläufig erleidet der Patient einen Rückfall und landet im Krankenhaus.

Da eindeutige wissenschaftliche Beweise für die Wirksamkeit der langfristigen Einnahme von Stimmungsstabilisatoren schmerzlich fehlen, tappen sowohl Ärzte als auch Patienten im Dunkeln. Möglicherweise haben Sie einen legitimen Grund dafür, dass Sie Ihren Stimmungsstabilisator absetzen möchten. Die einzige feste Regel ist, dass das plötzliche Absetzen Ihrer Medikamente Ärger bedeutet. Eine lange, langsame Entwöhnung – über viele Monate, vielleicht ein Jahr – unter der Obhut eines aufgeklärten Psychiaters ist die bevorzugte Option.

Dabei wird davon ausgegangen, dass ein erfahrener Patient ausreichende Fähigkeiten zur Bewältigung seiner Krankheit durch verschiedene Lebensstilpraktiken und andere Mittel entwickelt hat. Zu diesem Zeitpunkt übernimmt der Stimmungsstabilisator nicht mehr die schwere Arbeit. Sobald die langsame Entwöhnung beginnt, ist derselbe erfahrene Patient außerdem aufmerksam genug, um subtile Veränderungen zu beobachten, wenn sie auftreten, und die Dosis je nach Situation wieder zu erhöhen. Und sollte die Entwöhnung erfolgreich sein, verbleiben die Pillen weiterhin in der Hausapotheke.

Das muss betont werden:

Die Abschaffung des Stimmungsstabilisators ist nichts für Anfänger. So sehr wohlmeinende Freunde und Bekannte auch das Gegenteil behaupten mögen, ich habe viel zu viele Horrorgeschichten gehört, um sofortige Entscheidungen zu rechtfertigen. Sei schlau, lebe gut …