Di. Feb 11th, 2025

Richtige Medis – falsche Krankheit?

JKAA Medizin & Biowissenschaft: Richtiges Medikament- falsche Krankheit
Das Beste, was wir über Antidepressiva sagen können, ist, dass sie bei manchen Menschen wirken.
JKAA Medizin & Biowissenschaft: Richtiges Medikament- falsche Krankheit
JKAA Medizin & Biowissenschaft: Richtiges Medikament- falsche Krankheit

Wir  endeten mit der eher deprimierenden und unvermeidlichen Schlussfolgerung, dass Antidepressiva bei Depressionen  nicht sehr gut wirken  . Kritiker der Psychiatrie wollen uns glauben machen, dass der Fehler bei den Medikamenten liege, was zum Teil zutrifft. Das eigentliche Problem liegt jedoch in unseren falschen Annahmen. Nehmen wir einmal an – nehmen wir einfach einmal an – dass ein großer Teil dessen, was wir klinische Depression nennen, überhaupt keine klinische Depression ist. Und was ist, wenn nicht alle Depressionen gleich sind?

Depression oder bipolar?

Beginnen wir mit dem Offensichtlichen, mit der unipolaren/ bipolaren  Unterscheidung. Allzu oft kommen Menschen mit bipolarer Störung deprimiert zur Tür, werden fälschlicherweise mit einer unipolaren Depression diagnostiziert und erhalten ein Antidepressivum. Wenn sie Glück haben (wie ich), wird das Antidepressivum sie schnell in eine  Manie versetzen , die selbst den dümmsten Kliniker dazu zwingt, sowohl die Diagnose als auch die Behandlung zu ändern.

Wenn der Patient Pech hat (wie es bei vielen der Fall ist), kann das Antidepressivum dazu führen, dass es ihm zunächst besser geht, bevor es ihm schlechter geht. Dann erträgt diese Person den Kummer und die Frustration, jahrelang mit einem Antidepressivum nach dem anderen versucht zu werden. Zehn oder elf Jahre später (die Zeit, die normalerweise für eine genaue  Bipolar-II  -Diagnose benötigt wird) erwägt ein kluger Arzt endlich das Offensichtliche.

Mittlerweile herrscht weitgehend Einigkeit darüber, dass ein Antidepressivum, selbst bei  gleichzeitiger Gabe eines Stimmungsstabilisators , (in der Regel) nicht zur Besserung bipolarer Störungen beiträgt. Darüber hinaus wissen wir, dass diese Medikamente ein hohes Risiko bergen, die Erkrankung zu verschlimmern.

Es besteht auch zunehmend Konsens darüber, dass dies auch bei vielen sogenannten unipolaren Depressionen der Fall sein könnte. Dies sind Personen, die Goodwin und Jamison in ihrer zweiten Ausgabe von „Manic-Depressive Illness“ als „sehr wiederkehrend“ charakterisieren. Mit anderen Worten, der Krankheitsverlauf verläuft zyklisch, ähnlich wie bei bipolaren Störungen, auch wenn die „Ups“ weit hinter einer Manie oder  Hypomanie zurückbleiben . Geben Sie diesen Personen jedoch ein Antidepressivum, kann sich das ändern. Tatsächlich kann ein Antidepressivum einen ahnungslosen Unipolaren in einen Bipolaren verwandeln.

Offensichtlich muss die Psychiatrie dem DSM ein Streichholz anzünden  und von vorne beginnen. Ob man eine hochrezidivierende Depression als neue Form der Depression oder als neue Form der bipolaren Depression bezeichnet, spielt kaum eine Rolle, solange die Ärzte darauf hingewiesen werden, dass sie es sich zweimal überlegen müssen, bevor sie ein Antidepressivum verschreiben. Aber das ist noch nicht das Ende der Geschichte.

Depression oder Persönlichkeitsstörung?

Im Jahr 2006 hatte ich Folgendes aus einem Vortrag zu berichten, den Joel Paris von der University of Toronto auf der APA 2006 gehalten hat:

Bei einer echten Achse-I-Depression, erklärte Dr. Paris, sind die Patienten, wenn sie aus einer Depression herauskommen, wieder nette Menschen. Menschen mit Persönlichkeitsstörungen hingegen können aus einer Depression herauskommen und dennoch Probleme mit dem Leben haben. Leider wollen Ärzte lieber nichts über die Persönlichkeit hören. Es bedeutet Ärger. Sie würden lieber mehr Medikamente gegen das Problem einsetzen.

Dr. Paris sprach von der  Borderline-Persönlichkeitsstörung , die oft fälschlicherweise als Stimmungsstörung diagnostiziert wird. Da die Psychiatrie endlich Anzeichen dafür zeigt, dass sie ihre Liebesbeziehung zu  Pharma abbricht  (dank des Verlusts des Patentschutzes für Psychopharmaka),  gewinnen Persönlichkeitsstörungen zunehmend an Bedeutung.

Depression oder Temperament?

Gehen wir noch einen Schritt weiter. Angenommen, in manchen Fällen könnte die Depression selbst als Teil des Grundtemperaments einer Person betrachtet werden  ? In diesem Zusammenhang ist Depression ein natürlicher (und möglicherweise sogar gesunder) Teil der Persönlichkeit eines Menschen und keine Abweichung vom normalen Gesundheitszustand.

Womit haben wir es also wirklich zu tun?

Stellen Sie sich also einen Patienten vor, der die Praxis eines Psychiaters betritt und depressive Symptome zeigt. Unter der Annahme, dass die Ursache nicht physischer (z. B. eine Schilddrüsenerkrankung) oder neurologischer (z. B. Demenz) Ursache ist, haben wir fünf (sich nicht unbedingt gegenseitig ausschließende) Möglichkeiten, nämlich:

  1. Klassische unipolare Depression.
  2. Die depressive Phase einer bipolaren Störung, entweder I oder II oder Zyklothymie .
  3. Etwas, das zwischen klassischer Depression und klassischer bipolarer Depression liegt oder sich damit überschneidet, beispielsweise eine häufig wiederkehrende Depression.
  4. Eine Persönlichkeitsstörung, beispielsweise Borderline.
  5. Ein Persönlichkeitsmerkmal oder Temperament.

Fünf Möglichkeiten. Vier Chancen, etwas falsch zu machen. Nur eine Chance, es richtig zu machen. Ist es ein Wunder, dass Ärzte so schlechte Ergebnisse erzielen oder dass Patienten so viel Elend erleiden? Aber selbst wenn der Kliniker das Rad richtig dreht, sprechen wir von zahlreichen Untermöglichkeiten innerhalb einer vielversprechenden Möglichkeit. Mit anderen Worten, die Wahrscheinlichkeit, etwas falsch zu machen, ist noch größer.

Möglicherweise übersieht Ihr Arzt dies. Er oder sie denkt: Sieht aus wie eine Depression, muss eine Depression sein, also ein Antidepressivum. Aber wir wissen, dass Antidepressiva die bipolare Störung verschlimmern können. Ebenso gibt es gute Unterstützung für die These, dass Menschen mit häufig wiederkehrenden Depressionen diese ebenfalls meiden sollten. Und selbst der dumme Halbbruder eines Höhlenmenschen weiß, dass es kein Medikament zur Persönlichkeitsveränderung gibt.

Offensichtlich hätten viele von Ihnen, die dies lesen, von vornherein nie ein Antidepressivum einnehmen sollen. Ein Placebo hätte viel besser und ohne Nebenwirkungen gewirkt. Zumindest würde es dir nicht schlechter gehen. Aber vielleicht gehören Sie zu den „Glücklichen“ mit einer klassischen Depression. Ein Antidepressivum gegen Depressionen ist genau das, was der Arzt verordnet hat, oder? Ähm, äh, definieren Sie Depression.

Eine kurze Lektion zur Geschichte der Depression

Das DSM-II von 1968 betrachtete Depression sowohl getrennt von (im Sinne einer „depressiven Neurose“) als auch als Teil einer manisch-depressiven Erkrankung (im Sinne einer „manisch-depressiven Erkrankung, depressiver Typ“) und mit Angst verbunden (im Sinne von „depressive Neurose“) als Form der „involvierten Melancholie“ und als treibende Kraft der „Neurose“) sowie in die Persönlichkeit eingebettet (wie bei „zyklothymischer Persönlichkeitsstörung, gekennzeichnet durch Depression“).

Darüber hinaus unterschied das DSM-II zwischen Depressionen, die als Ergebnis der mysteriösen Biologie des Gehirns („endogen“) angesehen werden, und Depressionen, die als Reaktion auf Ereignisse („exogen“) angesehen werden.

Das DSM-III von 1980 ersetzte all dies durch eine monolithische Sichtweise der unipolaren Depression, trennte sie von manischer Depression, Angstzuständen und Persönlichkeit und beseitigte die endogen-exogene Unterscheidung. Stattdessen wurden wir zum ersten Mal mit der berühmten und außerordentlich willkürlichen Symptom-Checkliste mit neun Punkten konfrontiert.

In meinem Buch  „Living Well with Depression and Bipolar Disorder“  zitiere ich einen Artikel von Gordon Parker MD, PhD von der University of New South Wales aus dem Jahr 2004, um die These zu untermauern, dass sich diese einheitliche Sicht auf Depressionen ergibt in klinischen Studien, die wahllos alle Patienten in einen Topf werfen, ohne Rücksicht auf kritische Unterscheidungen, die den Unterschied zwischen Erfolg und Misserfolg ausmachen können.

Wir wissen zum Beispiel, dass ein SSRI wie Paxil 50 Prozent der Patienten mit „schwerer Depression“ über einen Zeitraum von etwa sechs Wochen um 50 Prozent bessert. Für die Pharmakonzerne ist das schon gut genug, denn sie haben jetzt eine Lizenz zum Gelddrucken, aber was ist mit den Patienten? Wer möchte eine 50-prozentige Erfolgschance haben? Und wer möchte schon 50 Prozent besser sein?

Was wissen wir überhaupt über Paxil? Funktioniert es besser bei einem Patienten, dessen Depression von Traurigkeit geprägt ist? Wenn ja, ist es möglich, diese Patientengruppe anzusprechen? Vielleicht würden wir dann erleben, dass es 80 Prozent dieser Menschen um 80 Prozent besser geht.

Und probieren Sie es für die Größe an. Vielleicht würde ein Patient, dessen Hauptmerkmal  mangelnde Motivation  ist (worüber das DSM nichts zu sagen hat), von etwas anderem profitieren, ebenso wie eine durch Stress hervorgerufene Depression (die Art der „exogenen“ Depression, die im DSM-III gestrichen wird). Vielleicht gibt es diese Medikamente nicht. Vielleicht würde Pharma ermutigt, sie zu entwickeln. Wie Dr. Parker in einem Artikel aus dem Jahr 2007 zu dem Schluss kommt:

Depression ist eine Diagnose, die so lange eine unspezifische „Alltagsdiagnose“ bleibt, bis der gesunde Menschenverstand die derzeitige Verwirrung in Ordnung bringt. Wie der amerikanische Journalist Ed Murrow in einem anderen Zusammenhang feststellte: „Wer nicht verwirrt ist, versteht die Situation nicht wirklich.“

Antidepressiva zusammenfassen

Um es auf den Punkt zu bringen: Es reicht nicht aus, dass ein Arzt eine Depression genau diagnostiziert, da der Begriff bestenfalls eine Überbegriffsbezeichnung ist, so wie „Infektionskrankheit“ eine Überbegriffsbezeichnung ist. Ja, ein Antibiotikum kann gegen viele Arten von Infektionskrankheiten nützlich sein, aber wir können nicht den gleichen Anspruch auf ein Antidepressivum erheben, wenn es um die unzähligen verschiedenen Dinge geht, die in unserem Gehirn vor sich gehen und die wir zufällig als Depression bezeichnen. Das Beste, was wir über Antidepressiva sagen können, ist, dass sie bei einigen Personen mit DSM-Depression wirken. Der Haken ist, dass wir nicht im Voraus wissen, wer diese Leute sind.

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