
Ein Blick hinter die Kulissen der Medikamentenbehandlung
Inhalt

Willkommen zurück zur nächsten Episode unserer Medikamenten-Compliance-Saga, in der ich Ihnen die faszinierende Welt des ärztlichen Nichtzuhörens präsentiere. Ein Blick auf die Helden und Schurken dieser Tragödie, die vielleicht nicht ganz so episch ist wie die Ilias, aber hey, immerhin haben wir Ärzte, Patienten und eine Prise schwarzen Humor.
Als ich meinen Vortrag fortsetzte, tauchte ich tiefer in den Morast der Medikamentenbehandlung ein, wo die Diagnose oft schneller gestellt wird als das eigene Urteil.
Marilyn und ihre Marotten
Stellen Sie sich vor: Marilyn betritt das Büro ihres Psychiaters. Ihre Stimmungen sind so sprunghaft wie ein Frosch auf heißen Kohlen, und alle Zeichen deuten auf eine bipolare Störung hin. Die Frage lautet: Wie behandelt man sie?
Überraschenderweise herrschte Schweigen im Saal. Es schien, als müsste ich selbst den ersten Schritt machen und vorschlagen, dass ein Stimmungsstabilisator eine angemessene Lösung wäre. Und dann kam die Frage, die manche Ärzte anscheinend nie stellen: Wie geht es dem wichtigsten Menschen in diesem Szenario, nämlich dem Patienten?
Vielleicht sollten wir Marilyn ein paar Fragen stellen, dachte ich laut. Schließlich ist sie mehr als nur eine Diagnose. Sie ist ein komplexes Individuum mit einer Persönlichkeit, die größer ist als das Leben selbst. Wie würden ihre Medikamente diese Persönlichkeit beeinflussen?
Aber oh, wie dumm von mir! Offensichtlich haben Ärzte keine Zeit für solche Fragen. Sie sind viel zu beschäftigt damit, Rezepte auszustellen und Patienten auf den Weg zu schicken. Wer hat schon Zeit für einfühlsame Gespräche, wenn die Pillen nur darauf warten, geschluckt zu werden?
Als ich das Thema der Medikamenteneinnahme ansprach, wurde die Stille so unangenehm, dass man sie schneiden konnte – oder vielleicht sogar mit einem Latexhandschuh anfassen könnte, wie Dr. House es tun würde. Aber anscheinend war mein Publikum nicht bereit für diesen Ausflug in die Welt der schwarzen Komödie.
Die Reaktionen auf meine Präsentation über den Umgang mit hypomanischen Episoden bei bipolarer Störung waren ebenso begeistert wie ein Fisch auf dem Trockenen. Wer hätte gedacht, dass Ärzte so wenig Humor haben? Aber gut, wer braucht schon Gelächter, wenn man harte Fakten hat?
Ich präsentierte Studien, die zeigten, wie Patienten mit Schizophrenie und bipolarer Störung oft die besten Experten für ihre eigene Behandlung sind. Aber nein, wir müssen weiterhin glauben, dass Ärzte alles wissen, nicht wahr?
Ich sprach auch das Thema Zigarettenkonsum bei psychischen Erkrankungen an. Denn warum sollten wir nicht Nikotin als Wundermittel betrachten, das die psychiatrische Behandlung revolutionieren könnte? Es ist schließlich viel einfacher, eine Zigarette zu verschreiben als ein atypisches Antipsychotikum, nicht wahr?
Aber Moment mal, warum haben Ärzte so lange gebraucht, um diese Erkenntnis zu erlangen? Vielleicht waren die Informationen schon immer da, versteckt in den Medikamentenpackungen und den Zeitschriften, die sie angeblich lesen. Vielleicht war es an der Zeit, den Patienten zuzuhören, anstatt sich von der eigenen Arroganz taub machen zu lassen.
Und so endete meine Präsentation, und mein Publikum verschwand schneller, als man „Nikotinpflaster“ sagen konnte. Aber hey, wer braucht schon Dankbarkeit, wenn man die Welt der Medizin revolutioniert hat?
Problempatienten, Problemmedikamente
Dies ist der zweite Teil meiner dreiteiligen Serie über die Einhaltung von Medikamenten, die auf einer großen Visite basiert, die ich 2008 in einer psychiatrischen Einrichtung in Princeton gemacht habe. Dieser Teil hieß „ The Problem Clinician “ und wurde wie Slobodan Milosevic bei einem Kriegsverbrechen behandelt Gericht, nur nicht annähernd so gut. Wir greifen das Geschehen auf …
Marilyn behandeln
„Marilyn betritt Ihr Büro“, begann ich. „Sie verrät, dass ihre Stimmungen völlig durcheinander waren. Alles deutet auf eine bipolare Störung hin . Okay. Wie behandeln Sie sie?“
Ob Sie es glauben oder nicht, niemand hob die Hand. Ich war derjenige, der vorschlagen musste, dass ein Stimmungsstabilisator eine gute Idee sein könnte, und dann musste ich sicherstellen, dass wir einen Konsens hatten. Dann bin ich auf die Frage eingegangen, wie es der wichtigsten Person in der Gleichung – dem Patienten – geht. Denn selbst das beste Medikament der Welt nützt nichts, wenn die Patienten es nicht einnehmen.
„Vielleicht müssen wir Marilyn noch ein paar Fragen stellen“, schlug ich vor. Halten:
Marilyn ist buchstäblich überlebensgroß. Darüber liegt ihre Grundlinie. Es ist ein legitimer Teil ihrer Persönlichkeit. Wie lange, glauben Sie, wird sie auf ihrem Stimmungsstabilisator bleiben, wenn sie das Gefühl hat, dass ihre Persönlichkeit durch Medikamente beeinträchtigt wird?
Wenn man an Marilyn denkt, kommt einem als Erstes Hypomanie in den Sinn, aber das entscheidende Wort des DSM zu dieser Art von Verhalten ist „untypisch“.
„Dass jemand anderes sich wie Marilyn verhält“, sagte ich, „kann hypomanisch sein. Dass Marilyn sich wie Marilyn verhält, ist normal.“
Zur Unterstützung zitierte ich Dr. Ronald Fieve von der Columbia University, der den Begriff „der hypomanische Vorteil“ geprägt hat.
„Denken Sie daran“, sagte ich, „viele von uns sehen die Welt mit den Augen von Künstlern, Dichtern, Visionären und Mystikern. Ganz zu schweigen von den Augen äußerst erfolgreicher Fachleute und Unternehmer. Wir wollen nicht so sein.“ Du.“
Wie kann ich den überraschten Blick meines Publikums beschreiben? Als hätte ich einen Dachklapper zerreißen lassen und sie wären zu höflich, um zu lachen – ich denke, das bringt es am besten auf den Punkt. Ehrlich gesagt habe ich Algen mit mehr Persönlichkeit erlebt. Dann platzte es aus mir heraus: „Für mich habt ihr alle einen flachen Affekt.“
Kelvin-Grad gefrorene, steinige, kalte Stille. Und das ist der Teil meines Vortrags, der einigermaßen gut ankam, wohlgemerkt. An diesem Punkt hätte ich mein Drehbuch wegwerfen und versuchen sollen, sie in einen Dialog zu verwickeln. „Warum sollte das eine Überraschung für Sie sein?“ Ich hätte fragen sollen. „Lass uns darüber reden. Sag mir, woher du kommst.“
Wir – diejenigen von uns, die mit einer bipolaren Störung leben – sind offensichtlich viel lebhafter als die allgemeine Bevölkerung, aber ich sehe es so, dass nicht alles davon pathologisch ist. Ganz im Gegenteil – der Rest der Welt sollte mehr wie wir sein.
Stattdessen habe ich weitergemacht:
„Wir wollen nicht zu nah an die Sonne fliegen“, fuhr ich fort. „Aber schneiden Sie uns nicht die Flügel. Offensichtlich muss Marilyn ein wenig eingeholt werden. Aber wie gehen wir vor? Was müssen wir tun?“
Ob Sie es glauben oder nicht, es gibt keine veröffentlichten Studien zur Behandlung von Hypomanie. Zip, null, nada. Die einzige solide Beweisbasis betrifft die akute Phase der ausgewachsenen Manie, wenn wir von Wänden abprallen, 911 Fälle.
„Also“, fragte ich, „denken Sie darüber nach, jemandem mit Hypomanie eine Dosis in industrieller Stärke zu verabreichen?“
Was ist sonst noch mit Marilyn los? Persönlichkeitsprobleme ? Eigenartiges Verhalten? Beeinträchtigt die bipolare Störung selbst ihre Fähigkeit, rational zu denken?
„Ihr seid die Vernünftigen“, sagte ich. „Wir wissen, woher Sie kommen. Aber wissen Sie, woher Ihre Patienten kommen?“
Ich habe auf zwei Folien geklickt:
Angst/Bedrohungsgefühl, Probleme bei der Akzeptanz von Autorität, kognitive Verzerrungen …
Die Liste ging weiter und weiter. „Sieht aus wie viele Ihrer Patienten?“ Ich fragte.
„Das ist der Punkt, den ich anspreche“, fuhr ich fort. „Sie behandeln nicht nur die Krankheit. Sie behandeln alle Verhaltensweisen und Einstellungen , die der Behandlung im Wege stehen. Und das werden Sie nicht herausfinden, wenn Sie nicht mit dem Patienten sprechen – und zuhören.“
Ich war noch nicht fertig: „Nur einen Patienten mit einem Rezept vor die Tür zu schicken, ist meiner Meinung nach keine Behandlung.“
Zurück zu Marilyn. Sie ist Marilyn. Sie hat enorme Begabungen und möchte nicht, dass ihre Flügel gestutzt werden. Sie hat verschiedene Persönlichkeitsprobleme. Und ihre Krankheit beeinträchtigt ihr Urteilsvermögen.
„Wir haben den Vorteil, den tragischen Ausgang zu kennen“, schloss ich. „Wenn du weißt, was du weißt, bist du glücklich, ihr einfach ein Rezept auszustellen und sie zur Tür hinauszuschicken?“
Stattdessen Zigaretten verschreiben
Okay, vielleicht habe ich mir alle Mühe gegeben, mein Publikum zu verärgern. „Hier ist eine Frage an Sie“, eröffnete ich den nächsten Teil meines Vortrags „Problemmedikamente“: „Welches Medikament nehmen 85 Prozent der Menschen mit Schizophrenie und zwei von drei Menschen mit bipolarer Störung ein und nehmen es zu 100 Prozent ein? ?“
Sie haben sich sofort Nikotin ausgedacht.
Wir wissen, dass das auditive Gating durch den Alpha-7-Nikotinrezeptor vermittelt wird. Menschen mit Schizophrenie haben Schwierigkeiten, Hintergrundgeräusche herauszufiltern, und haben daher Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren. Ich erinnere mich, dass Robert Freedman von der University of Colorado dies einige Jahre zuvor auf einem Symposium der Jahrestagung der American Psychiatric Association erläuterte.
Dr. Freedman und seine Kollegen bemerkten, dass Menschen mit Schizophrenie eine Verzweiflung zu verspüren schienen, die weit über das normale Verlangen nach Zigaretten hinausging, und beschlossen, der Sache nachzugehen. Sie fanden heraus, dass sich in der kurzen Zeit, in der sich eine Wolke in der Lunge des Patienten befindet, eine Wolke aus dem Gehirn verschwindet.
Allerdings ist dies kaum eine langfristige Lösung. Aber denken Sie darüber nach. Nikotin wirkt – jedenfalls auf dieser Ebene. Mit Nikotin bekommen manche Patienten tatsächlich ihr Gehirn zurück – wenn auch nur für ein paar kostbare Sekunden. Ich weiß nicht, wie es dir geht, aber ich halte mein Gehirn nicht für selbstverständlich. Jede kostbare Sekunde, in der der Empfang laut und deutlich eintritt, ist ein Geschenk für mich.
Allerdings befürworte ich nicht den Zigarettenkonsum. Es scheint jedoch, dass Nikotin selbst ein wirksames Medikament gegen Schizophrenie sein könnte. Sein Hauptfehler ist das Abgabesystem, aber dank der Forschung von Dr. Freedman und anderen befinden sich Alpha-7-Nikotinagonisten in der Entwicklung.
„Wenn Sie also Zigaretten verschreiben“, scherzte ich, „werden Sie eine viel bessere Compliance erreichen, als wenn Sie ein atypisches Antipsychotikum verschreiben .“
Null Grad Kelvin, gefrorene Stille. Es hat wahrscheinlich auch nicht geholfen, dass ich mein Publikum vorhin wegen der vielen „Rauchen verboten“-Schilder auf dem Gelände der Einrichtung aufgerufen hatte. (Wohlgemerkt, vielleicht wehren sich Patienten und diejenigen, die für sie sprechen, dank des Nikotinpflasters kaum gegen Rauchverbote in Krankenhäusern.)
Wenn das Rauchen verboten ist, warum dann nicht Antipsychotika?
Jetzt war es Zeit zu vergleichen und gegenüberzustellen. Auf meiner PowerPoint-Präsentation befand sich diese Folie aus einem Leitartikel aus dem Jahr 2007 im American Journal of Psychiatry:
Ohne ausreichende Dopamin- Signalisierung fühlen sich unsere Patienten nicht „wohl“. Wenn das Dopaminsystem gestört ist, suchen Patienten nach einer Veränderung. Dies kann das Absetzen eines Medikaments beinhalten, beispielsweise Antipsychotika, die Dopamin blockieren.
Anstatt das Gehirn zu reinigen, nehmen diese Medikamente tatsächlich große Teile des Gehirns außer Betrieb. Das Hauptproblem bei Schizophrenie ist das kognitive Defizit. Es wurde ein Zitat des führenden Schizophrenieforschers John Krystal MD aus Yale zitiert:
„Unsere Medikamente sind bei den am stärksten behindernden Symptomen der Schizophrenie am wenigsten wirksam“, nämlich „den kognitiven Dysfunktionen, die Menschen anscheinend daran hindern, am Arbeitsplatz gute Leistungen zu erbringen.“
Der bahnbrechende Diagnostiker Emil Kraepelin , der die Schizophrenie bereits im frühen 20. Jahrhundert „entdeckte“, wies auf kognitive Dysfunktion als Kernsymptom hin, und wir erkennen auch, dass sie bei bipolaren Störungen eine große Rolle spielt.
Ich war gerade dabei, mich aufzuwärmen. „Also, was ist deine Antwort?“ Ich fragte. „Sie verabreichen Patienten ein Medikament, das tatsächlich das ausgeprägteste Merkmal der Schizophrenie verschlimmert – und ein signifikantes Merkmal der bipolaren Störung. Nicht nur das, Sie sagen uns auch, dass wir es für den Rest unseres Lebens einnehmen müssen. Klar, es.“ schlägt die Psychose nieder , aber was nun?
Ich hätte über die Stoffwechselkatastrophen von Medikamenten wie Zyprexa reden können – das langfristige Risiko für die Gesundheit war sicher genauso groß wie das von Zigaretten –, aber ich habe mein Publikum barmherzig verschont. Stattdessen habe ich diesen Punkt einfach nach Hause gefahren:
Auch Patienten mit Schizophrenie mangelt es nicht an Einsicht in ihre Krankheit, sondern sie verfügen über ein viel besseres Verständnis als die mit ihrer Behandlung beauftragten Personen. Sie weigern sich nicht, Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen, sondern sind bereit, ein Medikament mit einem der schlimmsten Nebenwirkungen der Welt in Kauf zu nehmen. Warum? Weil es funktioniert. Es funktioniert dort, wo sie es möchten.
„Seien wir ehrlich“, schloss ich. „Wir sind alle stark überverkauft von den Antipsychotika der neuen Generation – Sie, ich, Familienmitglieder. Letzten Endes handelt es sich bei diesen Atypika der neuen Generation im Wesentlichen um Thorazine mit rotierenden Reifen.“
Aus irgendeinem verrückten Grund sind sie zu meinem völligen Erstaunen bei dieser Zeile kaputt gegangen. Dann wurden sie wieder zu Unebenheiten auf einem Baumstamm.
„Meine Frage an Sie“, schloss ich in diesem Teil meiner Präsentation, „warum haben Sie so lange gebraucht, um das herauszufinden? Die gleichen Informationen standen in den Zeitschriften, die Sie abonniert haben, auf der Beschriftung der Medikamente, die Sie verschreiben.“ Und was noch wichtiger ist: Ihre Patienten sagen Ihnen das schon seit Jahren. Warum haben Sie nicht darauf geachtet?“
Wie ich bereits erwähnte, hörte mir mein Publikum zu und machte sich dann auf den Weg zu den Ausgängen, als meine Lippen aufhörten, sich zu bewegen.