Di.. Feb. 18th, 2025

Verpasste Chance

JKAA Psychatrie - Biowissenschaft - Probleme mit der Medikamenten-Compliance - Der Problemkliniker

Ärzte haben ein Zeitfenster. Es schließt sehr schnell.

JKAA Psychatrie - Biowissenschaft - Probleme mit der Medikamenten-Compliance - Chance verpasst
JKAA Psychatrie – Biowissenschaft – Probleme mit der Medikamenten-Compliance – Chance verpasst

Dies ist  der dritte meiner Serie von drei Artikeln zum Thema Medikamenten-Compliance …

Wir greifen das Geschehen bei einer großen Runde auf, die ich 2008 in einer Einrichtung in Princeton abgeliefert habe, wo mir auf einem Apple-Kongress die gleiche Zuneigung entgegengebracht wurde wie Bill Gates. Es ist wirklich gut angekommen…

Ich habe auf mein PowerPoint geklickt. „Das Konzept der Instandhaltung ist grundlegend fehlerhaft“, heißt es auf der Folie.

Gefrorene Stille in Kelvin-Qualität. Oh, Scheiße, was nun?

Ich hatte den 50 oder 60 Ärzten im Publikum bereits gesagt, dass es keine Behandlung ist, einen Patienten einfach mit einem Rezept vor die Tür zu schicken, dass wir nicht so sein wollen wie sie, dass sie aus meiner Sicht alle einen flachen Affekt haben, dass es einen Grund dafür gibt, dass alle Pharmavertreter, die sie besuchen, wie Heidi Klum oder Russell Crowe aussehen, und dass wir dies nicht tun, um zu ruinieren, wenn sich ihre Patienten bei ihnen darüber beschweren, dass sie sich wie fette, dumme Zombie-Eunuchen fühlen, wenn sie die Medikamente verschreiben und überverschreiben ihr Tag.

Meine Güte. Es war nicht so, dass ich ihnen etwas Wichtiges vorwarf, wie zum Beispiel, dass sie wie ein weißer Mann tanzten. Okay, vielleicht haben sie das in meine  flache Affektbeobachtung hineininterpretiert .

Wir sind stabil, wie geht es weiter?

Grundsätzlich lässt sich die Behandlung grob in zwei Kategorien einteilen: Akutbehandlung und Erhaltungstherapie. Es gibt noch eine weitere Unterscheidung zwischen Erhaltungs- und Fortsetzungsbehandlung, auf die wir jedoch nicht näher eingehen.

Die akute Behandlung ist kurzfristig. Typischerweise befinden wir uns in einer Krisensituation. Die Psychiatrie ist sehr gut darin, uns aus der Krise in einen Zustand der Stabilität zu führen. Was ich einen Zustand von Unterdepression, Unpsychose, Unmanie, Angstlosigkeit usw. nennen würde. Aber was dann?

Die Erhaltungstherapie scheint darauf zu basieren, uns in diesem stabilen Zustand zu halten. Aber hier ist der Haken, erklärte ich. Wir sind stabil, aber nicht gut. Die Verwirrung scheint über die Definition von Remission zu herrschen. Nach oben ging eine PowerPoint-Folie aus Dorlands Medical Dictionary mit dieser alten Weltanschauung:

Verminderung oder Linderung der Symptome einer Krankheit.

Aber im Jahr 2002 stieß ich aus der  in diesem Jahr herausgegebenen Bipolar-  Behandlungsrichtlinie der American Psychiatric Association auf Folgendes:

Vollständige Rückkehr zum Ausgangsniveau der Funktionsfähigkeit und nahezu keine Symptome mehr.

So verknüpft die APA die Behandlung mit der Remission:

Die Behandlung zielt auf die Stabilisierung der Episode mit dem Ziel einer Remission ab, die als vollständige Rückkehr zum Ausgangsniveau der Funktionsfähigkeit und praktisch keine Symptome definiert ist.

Mit anderen Worten: Es reicht unseren Ärzten nicht aus, dass wir uns nur weniger elend fühlen als zuvor. Man kann darin auch nachlesen, dass jeder Kompromiss zwischen der Linderung der Symptome und größeren Nebenwirkungen völlig inakzeptabel ist. Denn wie können wir ein zufriedenstellendes (dh funktionierendes) Leben führen, wenn die denkenden und fühlenden Teile unseres Gehirns offline sind, ganz zu schweigen davon, was anderswo in uns vorgeht?

Entgegen der landläufigen Meinung gibt es daher keinen Unterschied zwischen dem medizinischen Modell und dem Genesungsmodell. Die APA hat in ihrer Richtlinie von 2002 den Begriff „Erholung“ auf den Punkt gebracht. Theoretisch sind wir alle einer Meinung. Dieser Grundsatz muss sich jedoch noch in der gesamten Psychiatrie durchsetzen.

Aus der PowerPoint-Präsentation:

JKAA - Behandlungszyklus
JKAA – Behandlungszyklus

Anstelle von „akut“ und „erhaltend“ unterscheide ich zwischen der Krisen-, Stabilisierungs- und Erholungsphase unserer Krankheit. In den frühen Phasen, in denen unsere Krankheit am schlimmsten ist und unser Wissen und unsere Einsichten am wenigsten sind, sind wir fast vollständig auf Psychiatrie und Medikamente angewiesen, und es wäre dumm, etwas anderes zu glauben. Dann werden wir im besten Fall, wenn sich unsere Fähigkeiten und Erkenntnisse verbessern, weniger auf Psychiatrie und Medikamente angewiesen und engagieren uns aktiver für unsere eigene  Genesung .

Stabilität ist nicht unser Ziel

In der Stabilisierungsphase beginnt sich die Arzt-Patient-Beziehung zu verändern. Der Patient hat die Krise überstanden, die Symptome sind deutlich gemindert, aber es geht ihm nur besser, wenn es ihm nicht gut geht. Darüber hinaus hat er oder sie wahrscheinlich mit schwerwiegenden Nebenwirkungen seiner Medikamente zu kämpfen. Dennoch ist der Patient in der Lage, seine Krankheit und Behandlungsmöglichkeiten intelligent zu besprechen und möchte weiter gesund werden.

Hier ist also der Deal: Patienten von der Krise (akute Phase) zur Stabilisierung (Erhaltungsphase) zu bringen, ist nur die halbe Miete, die einfache Hälfte noch dazu. Die eigentliche Arbeit liegt direkt vor uns. Diese PowerPoint-Präsentation stammt aus einer internationalen bipolaren Behandlungsrichtlinie aus dem Jahr 2004:

Der wahre Schlüssel zur Behandlung einer bipolaren Störung ist eine erfolgreiche Erhaltungstherapie.

Der Haken ist, dass es keine verlässliche Evidenzbasis für eine Erhaltungstherapie gibt. Nahezu alle psychiatrischen Arzneimittelstudien konzentrieren sich auf die Kurzzeitbehandlung von Patienten im akuten (Krisen-)Stadium. Dies aus der Depakote-Produktkennzeichnung:

Die Wirksamkeit von Depakote ER bei Langzeitanwendung bei Manie, dh über mehr als 3 Wochen, wurde in kontrollierten klinischen Studien nicht systematisch bewertet.

Hätte ich mein Publikum wirklich beleidigen wollen, hätte ich es gefragt, warum zum Teufel Sie uns in diesem Stadium mit industrietauglichen Dosen behandeln, als wären wir 911-Fälle, die von der Decke abprallen, wo doch vielleicht alles ist, was wir gerade brauchen ist nur ein winziges bisschen, um die Schärfe abzumildern.

Denken Sie darüber nach: Wenn Sie ein gebrochenes Bein haben, tragen Sie für den Rest Ihres Lebens keinen Gips mehr. Aber das alles habe ich meinem Publikum erspart. Sehen Sie, ich übe Zurückhaltung. Dann musste ich alles ruinieren, indem ich auf meine berüchtigte Folie klickte:

Das Konzept der Instandhaltung ist grundsätzlich fehlerhaft.

Alle mir bekannten Erhaltungsstudien dienen als Maßstab für den Erfolg der Rückfallprävention, oft ausgedrückt als Zeit bis zum Rückfall. Hier stecken wir also fest und sind nicht in der Lage, voranzukommen, wie ein paläolithischer Jäger, der in einer Gletschereisdecke begraben liegt, und die Psychiatrie feiert, weil wir nicht wieder da sind, wo wir angefangen haben. Aber eigentlich ist das Gegenteil der Fall. In praktisch allen dieser Studien sind die Rückfallraten horrend.

Hier ist, wie Eli Lilly das Ergebnis einer Zyprexa-Erhaltungsstudie aus dem Jahr 2006 herausstellte:

Im Vergleich zu Placebo verzögert Olanzapin den Rückfall in nachfolgende Stimmungsepisoden …

Dies erschien als Abstract in der führenden psychiatrischen Fachzeitschrift, dem American Journal of Psychiatry, was bedeutet, dass es als Einleitung des Artikels und in allen verschiedenen medizinischen Datenbanken wie PubMed auftauchte. Wer liest denn schon ganze Zeitschriftenartikel?

Tatsächlich brachen acht von zehn Zyprexa-Patienten die Studie ab.

„Sind alle der Meinung, dass dies eine große Täuschung ist?“ Ich habe mein Publikum gefragt. Zum Glück bewegten sich alle Köpfe im Raum auf und ab.

„Ich würde noch weiter gehen“, antwortete ich. „Ich würde es als unmoralisch bezeichnen.“

Gefrorene Stille in Kelvin-Qualität. Anscheinend kann ich einfach nicht den Mund halten.

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