
Ist die atypische Erkrankung zu atypisch geworden, um klinisch nützlich zu sein?

Lassen Sie sich nicht täuschen. Atypische Depressionen sind tatsächlich die häufigste Unterart der Depression bei ambulanten Patienten und betreffen zwischen 25 und 42 Prozent der depressiven Bevölkerung.
Atypische Depressionssymptome
Nach jahrzehntelanger Debatte wurde die atypische Depression erstmals 1994 im DSM-IV behandelt. Laut DSM erfährt der Patient mit atypischen Merkmalen im Gegensatz zu einer schweren Depression eine Stimmungsreaktivität, wobei sich die Stimmung verbessert, wenn etwas Gutes passiert. Dies würde im Großen und Ganzen bedeuten, dass eine Person für einen Moment ihre stygische Schwermut verlässt und über einen Freund lacht, der auf einer Bananenschale ausrutscht. Ebenso würde die Nachricht über einen Gewinn in der Powerball-Lotterie ein Element der Begeisterung mit sich bringen.
Darüber hinaus schreibt das DSM-IV mindestens zwei der folgenden Punkte vor: Steigerung des Appetits oder Gewichtszunahme (im Gegensatz zum verminderten Appetit oder Gewichtsverlust einer „typischen“ Depression); übermäßiges Schlafen (im Gegensatz zu Schlaflosigkeit); bleierne Lähmung; und Empfindlichkeit gegenüber Ablehnung.
Die Empfindlichkeit gegenüber Ablehnung könnte als Kehrseite der Stimmungsreaktivität interpretiert werden. Hier gibt es eher eine sichtbare Reaktion auf schlechte als auf gute Nachrichten. So oder so – Stimmungsreaktivität oder Empfindlichkeit gegenüber Ablehnung – unter der Verzweiflung, die an Katatonie grenzt, sehen wir Lebenszeichen eines „toten, aber atmenden“ Individuums, das zur Animation fähig ist.
Aber verwirrt das nur das Bild?
Eine Studie aus dem Jahr 2001 bezweifelte das einzige Merkmal der atypischen Depression, das gemäß dem DSM obligatorisch ist – die Stimmungsreaktivität. In ihrer Studie bewerteten die Autoren die fünf Symptome einer atypischen Depression bei fünf verschiedenen Patientengruppen (darunter Frauen, verschiedene Altersgruppen sowie nach Schwere und Dauer der Symptome) und stellten fest, dass Stimmungsreaktivität nur bei den weiblichen Patienten auftrat. was darauf hindeutet, dass dieses spezielle Kriterium gestrichen werden sollte.
Dieselbe Studie fand auch bestenfalls einen begrenzten Zusammenhang zwischen den fünf atypischen Merkmalen der fünf klinischen Profile. Frauen zeigten beispielsweise durchweg vier der fünf Symptome einer atypischen Depression, während Patienten unter 30 Jahren nur eines aufwiesen. Somit bleibt uns die Absurdität, dass zwei verschiedene Gruppen atypischer Patienten nahezu spiegelverkehrte Symptome aufweisen.
Was geht hier vor sich?
Bei der atypischen Depression handelt es sich um einen gutgläubigen Versuch, eine signifikante Gruppe von Personen herauszutrennen, die offensichtlich unter einer Depression leiden, jedoch nicht unbedingt im klassischen Sinne. In der Praxis ersetzt die Psychiatrie die berüchtigte DSM-Symptom-Checkliste um eine Reihe diagnostischer Anomalien. Bevor wir also überhaupt feststellen können, ob eine Person an einer atypischen Depression leidet, muss ein Arzt zunächst Hinweise auf eine „schwere depressive Störung“ finden. (Mit anderen Worten: Checkliste für Depressionen.)
Wenn der Arzt dann die Diagnose „schwerwiegende depressive Störung mit atypischen Merkmalen“ stellt, wird er tatsächlich aufgefordert, Teilen derselben Checkliste zu widersprechen.
Aus einer Zusammenfassung eines Übersichtsartikels aus dem Jahr 2010 (der vollständige Artikel ist auf Japanisch) geht hervor, dass es sich wahrscheinlich um vier Sichtweisen einer atypischen Depression handelt. Die ersten beiden Ansichten versuchen, die unipolare Depression in eine melancholisch-atypische Unterscheidung zu trennen. Daher:
Die Gruppe der Columbia University (vertreten durch den verstorbenen Frederick Quitkin et al.) sieht die Stimmungsreaktivität als den entscheidenden Faktor bei atypischer Depression.
Die Gruppe der New South Wales University (unter der Leitung von Gordon Parker) betont Angstsymptome gegenüber Stimmungssymptomen und die Bedeutung der Empfindlichkeit gegenüber zwischenmenschlicher Ablehnung.
Die beiden zweiten Ansichten interpretieren atypische Depression als Teil einer unipolar-bipolaren Unterscheidung. Daher:
Die Gruppe der Universität Pittsburgh (zu der David Kupfer und Michael Thase gehören) sieht vegetative Symptome und Lethargie als Hinweise auf eine bipolare Störung.
Die Soft-Spektrum-Gruppe (unter der Leitung von Hagop Akiskal ) würde einige Versionen der atypischen Depression im bipolaren Spektrum umfassen (das einige „unipolare“ Depressionen als Arten von bipolaren Depressionen betrachtet).
Um Ihnen einen Eindruck von der Komplexität der Diskussion zu geben, folgt ein repräsentativer Ausschnitt aus einem Satz der Zusammenfassung:
…spiegelt die Theorie wider, dass Stimmungsunreaktivität das wesentliche Symptom der „endogenomorphen Depression“ ist, die von Klein als typische Depression vorgeschlagen wurde.
Das japanische Original wäre nicht weniger verwirrend gewesen, ein Punkt, den der Autor offenbar gerne anerkennt. Tatsächlich löst sich die Zusammenfassung in brutaler Klarheit auf, indem sie die Diagnose zusammenfassend zurückweist:
Infolgedessen ist der Begriff der atypischen Depression überdehnt und verliert nach und nach seine Konstruktvalidität.
Im Grunde geht es zurück ans Zeichenbrett:
Die diagnostischen Kriterien für eine atypische Depression sollten im Hinblick auf verschiedene Definitionen und Konzepte überdacht und durch umfassende klinische Forschung verfeinert werden.
Warum dieses Gespräch wichtig ist
Seit der Einführung von Antidepressiva der ersten Generation vor mehr als 50 Jahren haben Ärzte und Forscher beobachtet, dass bestimmte Patienten auf eine Medikamentenklasse besser ansprachen als auf andere. Daher der Titel dieses Zeitschriftenartikels von 1962:
Die Behandlung von Angstzuständen und atypischen Depressionen mit Monoaminoxidase-Hemmern.
Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer) wie Nardil stärken das Dopaminsystem sowie das Serotonin- und Noradrenalinsystem. Im Gegensatz dazu wirkte die andere Klasse von Antidepressiva dieser Zeit – Trizyklika wie Imimpramin – nur auf Serotonin und Noradrenalin.
Eine 1993 im British Journal of Psychiatry veröffentlichte Studie von Quitkin et al. ergab eine Ansprechrate von 72 Prozent bei Patienten mit atypischer Depression auf den MAOI Nardil, verglichen mit 44 Prozent auf Imipramin.
Ich bin sicher, Sie verstehen, wohin das führt:
Jedes Medikament, das die Dopaminausschüttung verstärkt, wirkt als Energizer. Im optimalen Fall würde eine erhöhte Dopaminsignalisierung die Lust, die Vorfreude und das Denken in den limbisch-kortikalen Bahnen des Gehirns wiederherstellen. Auf diese Weise würden Personen, die während ihrer Depression vegetative Symptome erfahren, zum Leben erweckt.
Der Haken ist, dass MAO-Hemmer im Vergleich zu Trizyklika belastende Nebenwirkungen und im Vergleich zu den neueren SSRIs wie Prozac und SNRIs wie Effexor äußerst belastende Nebenwirkungen haben. Daher werden MAO-Hemmer typischerweise als letztes Mittel angesehen. Aber alle Wetten sind ungültig, wenn die Depression atypisch ist.
Ein kluger Arzt ist nicht auf MAOIs beschränkt. Es gibt andere Medikamente, die das Dopaminsystem ankurbeln, auch wenn sie bei Depressionen nicht indiziert sind. Dazu gehören Medikamente, die gegen Parkinson, ADS und Narkolepsie indiziert sind.
Die Evidenzbasis für die Behandlung atypischer Depression mit Off-Label-Dopaminverstärkern ist dürftig und es gibt keine Garantien. Aber die eher enttäuschenden Ansprechraten von Antidepressiva im Allgemeinen zeigen, wie töricht es ist, für alles, was einer Depression ähnelt, einen SSRI oder SNRI zu verschreiben.
Eine wichtige Wendung dabei: Wenn eine atypische (oder vegetative) Depression auf eine bipolare Depression oder eine „unipolare“ Depression im bipolaren Spektrum hinweist, dann könnte die erste Option eher ein Stimmungsstabilisator als ein Dopaminverstärker sein. Bei der Behandlung bipolarer Depressionen müssen Ärzte und Patienten immer die nächste Phase des Zyklus im Auge behalten. Es ist vielleicht keine gute Idee, während der Fahrt ein Energiemittel einzunehmen, oder es ist zumindest etwas, worüber man nachdenken sollte.
Ich versuche, das zu verstehen
An anderer Stelle auf dieser Website (einschließlich dieses Artikels) plädiere ich dafür, Depressionen nach vegetativen Merkmalen und agitierten Merkmalen zu unterteilen. Eine typisch-atypische Unterscheidung mag zwar zutreffender sein, aber zum jetzigen Zeitpunkt, da selbst die Experten nicht zu einem funktionierenden Konsens gelangen können, kaum.
In der aktuellen Diskussion darüber, was atypisch ist, hat die Psychiatrie die Tatsache aus den Augen verloren, wie der Begriff überhaupt entstanden ist – als Hypothese dafür, warum bestimmte Patienten mit unipolarer Depression eher auf MAOIs als auf trizyklische Medikamente reagierten.
Lassen Sie das Gespräch auf diesem wichtigen Teil aufbauen.