
Kümmere dich vorerst nicht um die Manien. Zählen Sie einfach die Depressionen.

Es ist erstaunlich, wie Einfachheit und Eleganz der Komplexität und dem Chaos zugrunde liegen können. Wir sehen dies in Einsteins E=MC2, Watson und Cricks DNA-Doppelhelix und Darwins Theorie der natürlichen Selektion. Bei bipolarer Störung liegt uns die Antwort direkt vor der Nase: Wir haben es mit einem zyklischen Phänomen zu tun.
Im Jahr 1851 erfand Jean-Pierre Falret den „zirkulären Wahnsinn“ und Emil Kraepelin, der die „manische Depression“ prägte, betrachtete sowohl Depression als auch Manie als Teil derselben Krankheit, die periodischen und zirkulären Wahnsinn umfasste. Die Krankheit war „rezidivierender“ Natur. Mit anderen Worten: Diese Depressionen und Manien kehrten immer wieder zurück. In diesem Sinne war „normal“ Teil des Krankheitsprozesses, diese klaren Intervalle zwischen den Episoden.
„Polarität“ spielte für Kraepelin keine Rolle. Wie Athanasios Koukopoulos und seine Co-Autoren in einem Leitartikel im British Journal of Psychiatry vom Juli 2013 darlegen , handelte es sich um eine manische Depression, wenn ein Patient zehn aufeinanderfolgende Depressionen hatte. Wenn er oder sie zehn aufeinanderfolgende Manien hatte, handelte es sich um eine manische Depression.
Goodwin und Jamison stellen in ihrer zweiten Auflage von Manic-Depressive Illness fest, dass der moderne Übergang zur Polarität Kliniker davon abhält, in Zyklizität und Wiederholung zu denken. Infolgedessen können sie die Krankheit für die Episode nicht erkennen.
Rezidive und Zyklen sind nicht auf bipolare Störungen beschränkt. Laut Goodwin und Jamison sind dies die Kennzeichen von mindestens einem Drittel der Menschen mit einer sogenannten unipolaren Depression, einer sogenannten „hochrezidivierenden“ Depression. Hierbei handelt es sich um Personen, die mindestens ihre vierte Depression erleben. Keine Manien, keine Hypomanien.
Stellen Sie sich also vor, Sie würden zum zweiten Mal in Folge von einer Depression heimgesucht. Die konventionelle Psychiatrie würde dazu führen, dass wir diese erste Depression außer Acht lassen und die starke Möglichkeit einer dritten nicht erkennen. Goodwin, Jamison und andere fordern uns tatsächlich auf, die Punkte miteinander in Verbindung zu bringen und diese vermeintlich getrennten Episoden miteinander zu verbinden. Dies gilt insbesondere, wenn man bedenkt, dass eine zweite Depression die Wahrscheinlichkeit einer dritten Depression auf 80 Prozent erhöht.
Im Wesentlichen geht es bei Menschen, die unter wiederkehrenden Depressionen leiden, eher um einen „normalen“ Zustand als um eine manische oder hypomanische Erkrankung. In dieser Hinsicht kann „normal“ als Teil des Krankheitsprozesses angesehen werden, als Zwischenspiel zwischen depressiven Episoden. Dies wirft die offensichtliche Frage auf: Sollte diese depressive Bevölkerung nicht ordnungsgemäß als bipolar angesehen werden? Wir haben bereits einen Bipolar I und einen Bipolar II. Warum nicht ein Bipolar III?
Dies ist mehr oder weniger die Position, die – mit erheblichen Einschränkungen – von Hagop Akiskal und Nassir Ghaemi vertreten wird. Goodwin und Jamison hingegen befürworten die Beibehaltung des Namens „rezidivierende Depression“, betonen aber die Verwandtschaft mit bipolarer Depression.
Dabei geht es um das, was Platon als „die Natur an ihren Gelenken herausschnitzen“ bezeichnete. Dies wird völlig problematisch, wenn das betreffende Objekt keine Gelenke hat. Laut dem Psychiater Jim Phelps aus Oregon, der in einem Kapitel eines gemeinsamen wissenschaftlichen Textes über Bipolar II schreibt, sollte es zwischen zwei ähnlichen, aber unterschiedlichen Arten Seltenheitszonen geben.
Um es frei zu interpretieren: In der Natur ist es unwahrscheinlich, dass wir einer Kreatur begegnen, die einem Nashorn ähnelt. Aber gilt das Gleiche auch für Stimmungsstörungen?
Um zu verstehen, was vor sich geht, müssen wir die bipolare und einen Großteil der unipolaren Depression als sich überschneidende Zustände entlang eines kontinuierlichen Spektrums konzeptualisieren. Dimensionen, keine Kategorien. Der einfachste Weg, dies zu verstehen, ist die Betrachtung des folgenden Diagramms. Was wir betrachten, ist das Muster eines Individuums, das in eine Depression hinein- und wieder herauskommt. Beachten Sie, dass die Vertiefungen in allen drei Darstellungen genau gleich sind.
Die obere Darstellung zeigt wiederkehrende unipolare Depressionen, getrennt durch „normale“ Intervalle. Die mittlere Darstellung ähnelt eher Bipolar II, wobei das Individuum nun in die Hypomanie (Mania lite) übergeht. In der unteren Darstellung sehen wir Bipolar I in Aktion, wobei der Zyklus bei Manie seinen Höhepunkt erreicht.
Heute erkennt das DSM die beiden unteren Darstellungen als zusammenhängend an, die obere jedoch nicht. Stattdessen möchte das DSM, dass wir die Top-Darstellung als Teil einer einfachen unipolaren Depression betrachten.
Wenn das für Sie keinen Sinn ergibt, sind Sie in guter Gesellschaft. Wie Sie sich erinnern, ist der Schweizer Psychiater Jules Angst einer von zwei Männern, die in den sechziger Jahren den Begriff der unipolaren Depression prägten. Aber er beharrt auch sehr lautstark darauf, dass viele derjenigen, bei denen eine unipolare Störung diagnostiziert wurde, einfach nicht dorthin gehören.
Eines seiner Argumente betrifft die Lockerung der DSM-Kriterien für Hypomanie. Die Mindestzeitanforderung des DSM beträgt vier Tage. Wenn wir dies jedoch durch ein zweitägiges Minimum ersetzen würden, würden wir laut dem Schweizer Psychiater Jules Angst die bipolare Bevölkerung verdoppeln oder verdreifachen, von etwa zwei Prozent auf fünf oder sechs Prozent.
Kleinere Optimierung, großes Ergebnis. Die DSM-5-Arbeitsgruppe für Stimmungsstörungen erwog tatsächlich ernsthaft, die Änderung zu empfehlen, zog sich aber (ironischerweise aufgrund einer neueren Studie, an der Dr. Angst beteiligt war) zurück. Stattdessen haben wir hinten unter „Bedingungen für weitere Studien“ als Diagnosevorschlag „depressive Episoden mit kurzzeitiger Hypomanie“ aufgeführt.
Von größerer Bedeutung für unsere Diskussion ist die Tatsache, dass Hypomanie im klinischen Umfeld praktisch unmöglich zu erkennen ist, insbesondere wenn ein Patient deprimiert zur Tür hereinkommt. In einer laufenden Studie mit fast 6.000 Patienten, die im August 2011 in den Archives of General Psychiatry veröffentlicht wurde , stellte Dr. Angst fest, dass bei der Hälfte dieser Personen fälschlicherweise eine unipolare Depression diagnostiziert wurde. Eine gründlichere Untersuchung mit hochentwickelten Screening-Instrumenten hätte vieles davon vermeiden können.
In einem Leitartikel im International Journal of Bipolar Disorders aus dem Jahr 2013 berichtete Dr. Angst, dass 40 Prozent derjenigen, bei denen eine schwere Depression diagnostiziert wurde, „versteckte bipolare Störungen“ haben.
Hier liegt das Problem: Versuchen Sie sich daran zu erinnern, wie gut Sie sich einmal gefühlt haben, als Sie schwer depressiv waren. In diesem Zustand spielt Ihnen Ihr Gehirn einen Streich. Das Gedächtnis lässt dich im Stich. Sogar wütende Manien – die in Echtzeit leicht zu erkennen sind und leicht zu merken sind – verschwinden in den dunklen Schatten. Goodwin und Jamison zitieren in Manic-Depressive Illness eine Studie, die ergab, dass 60 Prozent derjenigen, die deprimiert zum Arzt gehen, leugnen, jemals wegen Manie ins Krankenhaus eingeliefert worden zu sein, selbst wenn das Ereignis in ihren Krankenakten steht.
Wenn der erste Psychiater, den ich aufsuchte, eine Röntgenaufnahme meines Lebens hätte machen können, hätte er kein Problem damit gehabt, bei mir eine bipolare Störung vom Typ I zu diagnostizieren. Das Problem war, dass es mir nie in den Sinn kam, ihm zu sagen, wie übertrieben ich war Dieses Verhalten machte mich vor zwölf Jahren arbeitslos.
Nein, wenn etwas Ihr Gehirn übernommen hat – wenn Sie nur noch daran denken können, sich mit einer Schlinge um den Hals vom Balkon zu stürzen – blicken Sie nicht auf all Ihre verrückten, wilden Zeiten zurück. Sie erinnern sich auch nicht an die einfachen Freuden im Leben – die Geburt Ihres Kindes, den Nervenkitzel, eine schwierige Aufgabe zu meistern, sich zu verlieben, wie Essen schmeckt, ein spektakulärer Sonnenuntergang – nichts davon.
Dies führt uns zu unserer nächsten Überlegung: „Ist eine Depression eine bipolare Angelegenheit, die darauf wartet, dass sie auftritt?“
In einer im Februar 2005 im Journal of Affective Disorders veröffentlichten Studie untersuchten Dr. Angst und seine Kollegen über einen Zeitraum von 20 Jahren 406 Patienten mit schweren Stimmungsstörungen. Von 309 Patienten mit Depression manifestierten sich vier von zehn schließlich als bipolar – einer von vier davon als bipolar I und einer von sechs als bipolar II. Fügen Sie diejenigen hinzu, die zu Beginn der Studie bereits an einer bipolaren Störung litten, und diejenigen mit einer bipolaren Störung am Ende waren zahlreicher als diejenigen mit einer Depression.
Der Grund dafür, dass niemand schreiend von den Dächern auf und ab springt, liegt darin, dass diese Veränderungen – wie die globale Erwärmung – schrittweise erfolgten und innerhalb von 12 Monaten zwischen 0,5 und einem Prozent betrugen. Es ist also unwahrscheinlich, dass in einem bestimmten Jahr jemand die Ergebnisse einer diagnostischen Personalzählung analysiert und dann sagt: „Heilige Scheiße!“
Aber heilige Scheiße!
Mit anderen Worten: Eine einzelne Momentaufnahme einer Krankheit sollte nicht mit der Realität verwechselt werden. Sogar der DSM berücksichtigt dies mit seinen willkürlichen Mindestanforderungen an Tagen oder Wochen. Aber was ist mit dem langen Kurs? Könnten einige unipolare Depressionen tatsächlich eine Phase im Lebenszyklus derselben Grunderkrankung darstellen?
Vielleicht wird uns eines Tages eine Blutabnahme, ein Gehirnscan oder eine genetische Analyse ein klares und verlässliches Bild davon liefern, was wirklich vor sich geht, und so den Patienten und ihren Familien Jahre voller Kummer und Frustration ersparen. In der Zwischenzeit fordern Dr. Goodwin, Ghaemi, Akiskal und zahlreiche andere Ärzte dazu auf, ihren depressiven Patienten mehr Fragen zu stellen – etwa nach dem Alter des ersten Ausbruchs, der Familienanamnese, Hinweisen auf frühere Depressionen, Versagen bei der Einnahme von Antidepressiva und mehr.
Sie bitten uns auch, die Tatsache zu berücksichtigen, dass unipolare und bipolare Arten kaum getrennte Arten sind, sondern dass es tatsächlich eine große Herde diagnostischer Nashörner gibt, die in Sichtweite entlang des bipolaren Spektrums grasen. Nennen Sie es, wie Sie wollen – Bipolar III, häufig wiederkehrende Depression, wie auch immer. Tun Sie einfach nicht so, als ob es nicht existiert.