Di. Feb 11th, 2025

Schizoaffektive Störung

JKAA Stimmung - Bipolarität -Schizoaffektive Störung

Was zur Hölle ist es? Weiß jemand wirklich Bescheid?

JKAA Stimmung - Bipolarität -Schizoaffektive Störung
JKAA Stimmung – Bipolarität -Schizoaffektive Störung

Mitte 2006, auf einer Sitzung der Konferenz der International Society of Bipolar Disorders in Edinburgh, begann das Gespräch besonders interessant zu werden. Nick Craddock MD, PhD der Cardiff University, diskutierte über die genetische Anfälligkeit für Psychosen.

Die Genforschung, an der er und andere beteiligt waren, weist auf offensichtliche Gemeinsamkeiten zwischen bipolarer Störung und Schizophrenie hin. Offensichtlich war ein gewisses „nosologisches“ (diagnostisches) Umdenken angebracht.

Verschiedene Psychiater im Publikum verwiesen immer wieder auf den Pionier der Diagnostik, Emil Kraepelin . Psychiater und andere, die eine Reform des DSM anstreben, führen eine Art „Zurück zu Kraepelin“-Bewegung an, die die künstlichen diagnostischen Grenzen einreißen würde, die derzeit zwischen bipolarer Störung und dem, was wir derzeit als bestimmte Arten unipolarer Depression einstufen, bestehen.

Aber Dr. Craddock arbeitete auf der anderen Seite des Spektrums, und hier stellte Kraepelin ein Hindernis dar. Eine von Kraepelins großen Errungenschaften bestand darin, die sogenannte manische Depression (was wir heute als bipolare und wiederkehrende Depression bezeichnen ) und Dementia praecox (was wir heute Schizophrenie nennen) in zwei Krankheiten zu trennen. Die Unterscheidung (die Dr. Craddock „die dichotomische Sichtweise“ nennt) hat der Psychiatrie im Laufe der Jahre gute Dienste geleistet, aber neuere Genstudien erfordern allmählich einen zweiten Blick.

Dann erwähnte jemand Kraepelin einmal zu oft, und die Frustration in Dr. Craddocks Antwort war offensichtlich. Der Kern seiner Bemerkungen lief auf etwa diese Frage hinaus: Warum die Faszination für Kraepelin? In anderen Bereichen der Medizin hört man nicht, dass historische Persönlichkeiten mit solcher Ehrfurcht erwähnt werden. Andere Zweige der Medizin arbeiten mit harter Wissenschaft.

In einem Artikel im World Psychiatry vom Juni 2007 entsandte Dr. Craddock Kraepelin kurzerhand:

Theoretische Konstrukte in der Wissenschaft, einschließlich Diagnosen in der Medizin, haben eine begrenzte Lebensdauer und sollten verworfen werden, wenn das Gewicht der Forschungsdaten gegen sie kritisch wird und zufriedenstellendere Alternativen offensichtlich werden.

Eine Diskussion über Kraepelin „ist für die zeitgenössische klinische Psychiatrie nicht von direkter Relevanz.“

Das Double-Whammy-Gen

Eine der Genstudien, auf die sich Dr. Craddock bezog, betraf Neuregulin 1 (NRG1), das an der Glutamatsignalisierung beteiligt ist. Das Gen wurde erstmals bei einer isländischen Bevölkerung mit Schizophrenie in Verbindung gebracht. Im Jahr 2005 fanden Dr. Craddock und seine Kollegen ähnliche Hinweise auf eine Anfälligkeit in einer bipolaren Probenahme. Eine weitere Analyse der Daten ergab, dass bei den bipolaren Probanden die Wirkung der NRG1-Genvariation in Fällen mit überwiegend stimmungsinkongruenten psychotischen Merkmalen am deutlichsten war. In der Bevölkerung mit Schizophrenie war der Effekt bei der Untergruppe am größten, die bereits Manie erlebt hatte.

Mit anderen Worten: Psychose ist nicht gleich Psychose. Wir haben eine Psychose, die mit Manie verbunden ist. Einige von uns leiden möglicherweise auch an einer Psychose, die man am besten als „freischwebende“ Psychose beschreiben kann, unabhängig von einer Manie. In seinem Artikel schlägt Dr. Craddock vor, dass es sich bei NRG1 um eine Art Doppelschlag-Psychose-Gen handeln könnte. Wer die falsche Variante hat, wird leicht von zwei Arten von Psychosen überrascht.

Der Fall für Schizoaffektive

Dr. Craddock schlägt vor, dass diese und andere Genvariationen Aufschluss über die umstrittene Hybriddiagnose „schizoaffektive Störung“ geben könnten. Dr. Craddock behauptet, dass angesichts der Tatsache, dass verschiedene „Psychose-Gene“ sowohl bei bipolarer als auch bei Schizophrenie identifiziert wurden, die aktuelle Definition einer schizoaffektiven Störung zu eng ist, um klinisch nützlich zu sein. Eine breitere Definition, so behauptet er, würde Forschern und Klinikern etwas bieten, mit dem sie arbeiten können.

Psychose dekonstruieren

Im Jahr 2006 veranstaltete die American Psychiatric Association in Zusammenarbeit mit der WHO und dem NIMH eine Planungssitzung mit führenden Experten für bipolare Störungen und Schizophrenie.

Im Anschluss an die Vorträge teilte sich die Versammlung in zwei Gruppen auf. Die erste Gruppe empfahl (unter anderem), die aktuellen Diagnosekategorien durch ein „allgemeines Psychosesyndrom“ zu ersetzen, das Schizophrenie, schizoaffektive, wahnhafte und kurzzeitige psychotische Störungen, bipolare Störung und psychotische Depression abdecken würde, und das Kriterium für Schizophrenie von sechs zu reduzieren Monate bis einen Monat.

Die zweite Gruppe würde die Unterscheidung zwischen bipolarer Störung und Schizophrenie beibehalten, forderte jedoch die Möglichkeit weiterer Unterkategorien (mit der dringenden Notwendigkeit, die Definition von schizoaffektiv zu verbessern) und die Notwendigkeit eines dimensionalen Ansatzes für Psychosen und Stimmungsstörungen.

Zwei Jahre später empfahl ein Gremium der International Society for Bipolar Disorders (ISBD), die Bezeichnung „schizoaffektiv“ vollständig zu streichen und sie durch zusätzliche Spezifizierer für Schizophrenie, Bipolar I , Bipolar II und schwere Depression zu ersetzen

Unter Berücksichtigung von Dr. Craddock, den beiden APA-Gruppen und der ISBD haben wir vier verschiedene Standpunkte und mindestens drei völlig unterschiedliche Meinungen. Die starke Schlussfolgerung ist, dass es keinen Expertenkonsens darüber gibt, was schizoaffektiv ist, außer dass es sich um eine völlig unbefriedigende Hybriddiagnose handelt. Die Verantwortlichen für die Entwicklung des DSM-5 (von 2013) warfen verzweifelt die Hände hoch und ließen (mit einer geringfügigen Textanpassung) die 30 Jahre alte DSM-IV-Version unverändert.

Was der DSM sagt

Das DSM behauptet, dass sich Schizoaffektive sowohl von bipolarer als auch von Schizophrenie unterscheidet, räumt jedoch ein, dass es keine „absoluten Grenzen“ gibt.

Bei der schizoaffektiven Erkrankung „muss es eine Stimmungsepisode geben, die mit den Symptomen der aktiven Phase der Schizophrenie einhergeht.“ Dies ist etwas anderes als eine „affektive Störung mit psychotischen Merkmalen“ oder „affektive Symptome bei Schizophrenie“.

Nicht, dass es leicht zu sagen wäre. Ist beispielsweise ein psychotisches Merkmal kongruent (eher stimmungsbedingt) oder inkongruent (eher schizophreniebedingt)? Und ist eine bestimmte Depression ein Phänomen einer Stimmungsstörung oder einer Schizophrenie?

Verwirrend ist die beunruhigende Tatsache, dass schizoaffektive Störungen ein bewegliches Ziel sind – das relative Verhältnis von Stimmung zu psychotischen Symptomen kann sich im Verlauf der Störung, ganz zu schweigen von der langfristigen Dauer, ändern. Es überrascht nicht, dass bei den meisten Patienten, bei denen zunächst eine schizoaffektive Erkrankung diagnostiziert wird, später etwas anderes diagnostiziert wird.

Der entscheidende Satz zur schizoaffektiven DSM-5-Diagnose lautet:

Es gibt entweder eine depressive Episode, eine manische Episode oder eine gemischte Episode, die mit Symptomen einhergeht, die Kriterium A für Schizophrenie erfüllen.

Kriterium A listet neben Psychosen auch andere Symptome auf und fordert eine Mindestdauer von einem Monat. (Es gibt ein Kriterium C für Schizophrenie, das ein Minimum von sechs Monaten für „anhaltende Anzeichen der Störung“ vorschreibt, aber in der schizoaffektiven Diagnose gibt es keinen Hinweis darauf.)

Schizoaffektiv ist also im Wesentlichen eine Kurzform-Schizophrenie (d. h. mit Phasen der Remission), unterbrochen von relativ kurzen Überlagerungen von Depression oder Manie (das DSM-Minimum für Manie beträgt beispielsweise eine Woche). Die Annahme bei schizoaffektiv ist, dass es sehr wahrscheinlich ist, dass es lange Zeiträume gibt, in denen sich die Schizophreniesymptome ohne Stimmungssymptome manifestieren, und tatsächlich ist dies eine DSM-Anforderung.

So können Schizophreniesymptome ohne Stimmungssymptome auftreten, und Stimmungssymptome können auch ohne Schizophreniesymptome auftreten, aber – großes Problem – das DSM verlangt einen zweiwöchigen Zeitraum irgendwann im Leben des Individuums, in dem Schizophreniesymptome ohne Stimmungssymptome auftraten.

Klingt das für Sie nach Schizophrenie? Kurzform oder nicht? Sagen wir, Schizophrenie, meist mit Stimmungssymptomen? Ist „schizoaffektiv“ also eine Euphemismus-Diagnose für Ärzte, die zu feige sind, ihren Patienten die Wahrheit zu sagen? Es scheint so.

In der Zwischenzeit zurück in der realen Welt

Bei schizoaffektiven Erkrankungen scheint es sich um mehr zu handeln als nur um „Manie mit psychotischen Merkmalen“ (im Rahmen der Bipolar-I-Diagnose) oder „schwere Depression mit psychotischen Merkmalen“ (im Rahmen der Depressionsdiagnose). Stattdessen scheint es sich umgekehrt um einen schizophrenieähnlichen Zustand zu handeln, bei dem Psychosen und andere kognitive Beeinträchtigungen „mit Stimmungsmerkmalen“ vorherrschen.

Aber ist Ihr Psychiater klug genug, diese Unterscheidung zu treffen, und spielt das eine Rolle?

Ein paar Fragen, die Sie sich stellen müssen:

  • Nutzt Ihr Psychiater die Diagnose, um Ihren klinischen Zustand deutlicher zu verdeutlichen? Mit anderen Worten: Hat ein kompetenter Arzt, der Sie wirklich kennt, herausgefunden, dass Ihre bipolare Störung schwerwiegende Komplikationen mit sich bringt? Und wenn ja, ist er oder sie bereit, mit Ihnen zusammenzuarbeiten – und auch zusätzliche Zeit mit Ihnen zu verbringen –, um Ihnen bei der Bewältigung zu helfen?
  • Oder hat Ihr Psychiater Sie im Grunde aufgegeben? Mit anderen Worten: Ist Ihre Diagnose das Ergebnis der Frustration eines faulen Arztes, der Sie kaum kennt und Sie bereits als unbehandelbar abgeschrieben hat?
  • Oder reagiert Ihr Psychiater über? Mit anderen Worten: Ist Ihre Diagnose das Ergebnis eines faulen Klinikers, der Sie kaum kennt und davon ausgeht, dass alles, was auch nur im Entferntesten einer Psychose ähnelt, mit Schizophrenie oder schizoaffektiven Erkrankungen in Zusammenhang stehen muss? Mit anderen Worten: Stehen Sie vor einer Überbehandlung und Übermedikation?
    Was ist in einem Namen? Manchmal nichts. Manchmal alles.
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